BABYLIFT®

Intake Form – Evaluación Inicial

Health & Beauty Clinic – Dr. Eduardo Villalobos Villar

Información General / General Information

Nombre / Name

Apellido / Last Name

Fecha de Nacimiento / DOB

Month

Day

Year

Edad / Age

Nacionalidad / Country of origin

Ciudad y país de residencia / City

Teléfono / Phone Number

Correo Electrónico / Email

Basic Medical Information

¿Tiene condiciones médicas diagnosticadas? (Sí / No) DETALLAR / Do you have any diagnosed medical conditions? (Yes / No) Please specify:

¿Ha tenido cirugías faciales previas? (Sí / No) DETALLAR CUALES Y CUANDO / Have you had any previous facial surgeries? (Yes / No) Please specify which procedures and when:

¿Toma medicamentos actualmente? (Sí / No) DETALLAR DOSIS Y FRECUENCIA / Are you currently taking any medications? (Yes / No) Please specify the medication(s), dosage, and frequency:

¿Tiene alergias conocidas? (Sí / No) DETALLAR / Do you have any known allergies? (Yes / No) Please specify:

¿Fuma? (Sí / No) / Do you smoke? (Yes / No)

¿Consume alcohol regularmente? (Sí / No) / Do you consume alcohol regularly? (Yes / No)

Historial Estético

¿Ha tenido tratamientos estéticos previos? (Botox, rellenos, láser) (Sí / No) DETALLE / Have you had any previous aesthetic treatments? (Botox, fillers, laser) (Yes / No) Please specify:

Fecha aproximada del último tratamiento / Approximate date of your most recent treatment

Área a mejorar + motivación / Area(s) to Improve and Motivation

Área facial principal que desea mejorar / Primary facial area you would like to improve

¿Porqué desea realizarse este procedimiento ahora? / Why do you wish to undergo this procedure at this time?

Material Visual Obligatorio / Required Visual Material

Required visual material for preliminary evaluation:

No makeup, no filters, hair pulled back, good natural lighting.

Foto frontal (0°)

Perfil derecho (90°) Right Profile

Perfil izquierdo (90°) Left Profile

Oblicuo derecho (45°) Right oblique

Oblicuo izquierdo (45°) Left oblique (45°)

Video (máx. 30 segundos): ¿Porqué quiere su BabyLift®? / Video (max. 30 seconds): Why do you want your BabyLift®?

Confirmaciones legales

Confirmo que la información proporcionada es veraz./ I confirm that the information provided is accurate and truthful.

Entiendo que esta aplicación no garantiza aprobación quirúrgica./ I understand that submitting this application does not guarantee surgical approval.

Comprendo que el BABYLIFT® requiere evaluación médica previa. / I understand that the BABYLIFT® procedure requires prior medical evaluation.

He leído y acepto los Términos y Condiciones del procedimiento BabyLift®, incluyendo las políticas de pago, reembolso, cancelación, no-show y uso de la agenda médica online. / I have read and accept the Terms and Conditions of the BabyLift® procedure, including policies regarding payment, refunds, cancellations, no-shows, and the use of the online medical scheduling system.