BABYLIFT®

Intake Form – Evaluación Inicial | Guanacaste

Health & Beauty Clinic – Dr. Eduardo Villalobos Villar

Información General

Nombre

Apellido

Fecha de Nacimiento

Month

Day

Year

Edad

Nacionalidad

Teléfono

Correo Electrónico

Información Médica Básica

¿Tiene condiciones médicas diagnosticadas? (Sí / No) DETALLAR

¿Ha tenido cirugías faciales previas? (Sí / No) DETALLAR CUALES Y CUANDO

¿Toma medicamentos actualmente? (Sí / No) DETALLAR DOSIS Y FRECUENCIA

¿Tiene alergias conocidas? (Sí / No) DETALLAR

¿Fuma? (Sí / No)

¿Consume alcohol regularmente? (Sí / No)

Historial Estético

¿Ha tenido tratamientos estéticos previos? (Botox, rellenos, láser) (Sí / No) DETALLE

Fecha aproximada del último tratamiento

Área a mejorar + motivación

Área facial principal que desea mejorar

¿Porqué desea realizarse este procedimiento ahora?

Material Visual Obligatorio

Material visual obligatorio para evaluación preliminar:

Sin maquillaje, sin filtros, cabello recogido, buena iluminación natural.

Foto frontal (0°)

Perfil derecho (90°)

Perfil izquierdo (90°)

Oblicuo derecho (45°)

Oblicuo izquierdo (45°)

Video (máx. 30 segundos): ¿Porqué quiere su BabyLift®?

Confirmaciones legales

Confirmo que la información proporcionada es veraz.

Entiendo que esta aplicación no garantiza aprobación quirúrgica.

Comprendo que el BABYLIFT® requiere evaluación médica previa.

He leído y acepto los Términos y Condiciones de la consulta médica BabyLift® en Guanacaste, incluyendo las políticas de agenda, asistencia y valoración médica.